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 Enfant 2 : Sexe Année de naiss.
 Enfant 3 : Sexe Année de naiss.
 Enfant 4 : Sexe Année de naiss.




 Etes vous fumeur :  Si oui, quelle marque de
  cigarettes fumez-vous :




 Problèmes de santé :(ex : asthme, diabete, cholesterol, migraines...)
 Problème de santé 1
 Problème de santé 2
 Problème de santé 3




 Renseignements sur votre voiture (si vous en possédez une) :
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